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2020年2月28日 星期五

宗環伸談 - 談伸鏹 2020年2月28日

宗環伸談 - 談伸鏹 2020年2月28日


談伸鏹:COVID-19的尷尬死亡率
談伸鏹:COVID-19的尷尬死亡率
【專訊】COVID-19疫情繼續在全球蔓延,已出現病例個案的國家已超過40個,昨天更首次外國的新增個案超過中國。韓國每天新增確診達數百宗,大邱市情況尤其嚴重,有點早期武漢的味道。伊朗較落後,情況更混亂,確診

個案只245宗,但死亡人數已26名,死亡率高達11%,比武漢還高數倍!

雖然世衛仍不願正式宣布COVID-19為global pandemic(全球大流行病),可能部分原因是IMF的總經濟師Gita Gopinath,警告如正式定性為pandemic,將對全球經濟帶來額外打擊,GDP損失可能高達1萬億美元。

但是病毒是不會理會世衛或IMF的定義和指令的,如果疫症要蔓延的話,幾乎是任何方法都阻擋不了的。美國白宮顧問、National Institute of Allergy and Infectious Diseases主管Anthony Fauci醫生認為,中國控制疫情擴散的成效已亦非常不錯,用了不少非常手段,包括封城、停頓交通,近乎短期犧牲全國經濟,都是美國不可能做到的事。即使如此,他承認面對一場正在全球擴散的疫情,根本防不勝防,旅遊限制令甚至所謂封關等措施,對控制疫情和最終被感染人數,未必有很大影響,最多是拖延疫情擴散,爭取寶貴的抗疫準備時間。事實上,意大利是最早禁止中國旅客入境的國家,但後來仍爆發出亞洲以外最多的感染個案。

感染個案最終恐佔全球人口40%至70%
愈來愈多國際頂級學者,包括哈佛傳染病學專家Marc Lipsitch、世衛顧問、生物統計學專家Ira Longini,以及香港大學醫學院長梁卓偉教授等,都作出非常驚人的預測:他們都認為在一年內所有COVID-19的感染個案,可以高達全球人口比例的40%至70%!即使這些專家的電腦模型和預測都是過度悲觀,感染率只達全球人口的5%,已經是3.5億的驚人數目!

如此恐怖的疫症,有什麼解決辦法?什麼時候才可完結呢?最近Fauci醫生對這些問題也發表了一些意見。首先他指出全球很多藥廠和研究所,已在加緊努力研發藥物和疫苗。藥物方面,最有希望的仍是Gilead的Remdesivir,已到了臨牀試驗階段。當然中國也在努力研發類似藥物(或有專利權爭拗),和利用康復者的血漿(blood plasma)作治療,且因情況緊急,或比外國較快速大規模應用。

更重要的是疫苗的研發,按Fauci醫生的說法,最快將在4月開始第一階段,在數百個試點進行疫苗測試,已經是有史以來最快的一次,但整個測試過程需要時間,正式推出疫苗,最快都是一至一年半之後的事,他認為中國也不可能比他們快。他承認,疫苗的研發,幫不了今年的疫情,但對明年將有很大幫助。他的意思是COVID-19有極大機會將成為類似流感,每年都捲土重來,但嚴重性不一樣的endemic(風土病)!其實如果真的能研發出疫苗,不論時間,已經是一個突破。感染人類的冠狀病毒有7種,包括兩種導致普通傷風,一種主要導致兒童支氣管炎,一種導致呼吸困難和肺炎,以及SARS、MERS和最新的COVID-19,到現時為止,仍未成功研發任何疫苗或抗病毒藥物!難度有多高,可想而知。

如今年沒有疫苗或藥物,疫情到什麼時候才可結束呢?不少人,包括美國總統特朗普和中國抗疫領軍人物鍾南山教授等,不約而同都說疫情將在4月受控。我認為中國疫情在4月左右受控的機會較大(如無二次爆發),因為中國是最先出現疫情,亦是採取最嚴厲抗疫措施的,按照FIFO概念,第一個國家停止疫情也頗合理。相反,美國真正大規模爆發仍未開始(當然希望不會發生),但如不幸在未來一兩個月內才開始,4月疫情停止的機會不高。

不少專家如Fauci都認為COVID-19的疫情,可能跟季節性流感類似,或將隨天氣回暖而逐漸減輕,但願如此,惟不可保證,因為這是一個全新病毒,況且在新加坡如此熱的地方,也有不少個案(但近日似乎已受控)。我也曾提過,多種新病毒的出現,應與氣候變化有關。其中一點是人體的免疫能力,部分來自保持比環境高很多的約攝氏36度體溫,但隨著全球暖化,似乎病毒也逐漸適應較高溫度,所以或許疫情將維持至夏季,同時病毒和人類體溫差距減少,亦可能減低我們的免疫能力。蝙蝠之所以是多種病毒的最理想宿主,正因牠的體溫竟然高達攝氏38至40度以上,所以雖然身上蘊藏著多種病毒,自身反而不受影響。

專家如Lipsitch和Longini,雖然預測今年感染人數可能高達數億甚至數十億,但他們都預期大部分被感染者症狀輕微(可能跟接觸到的病毒量,年紀和健康情況有關),超過一半人完全沒有病症,但就可能仍有傳染力。

他們的預測,與我過去3周討論的死亡率的疑惑,是相關的。其實傳染病死亡率有兩個不同概念:(一)Case Fatality Rate (CFR,確診死亡率),即死亡人數除以確診人數計算;(二)Infection Fatality Rate (IFR,感染死亡率),即死亡人數除以受感染人數,必比CFR低。

CFR並非一個constant(常數),在疫情不同階段會出現變化。以今次COVID-19為例,數周前的全球CFR只約2%,但現在隨著疫症蔓延,CFR已升至看似更嚴重的3%。即使中國以外,CFR也從約0.2%升至1.2%。原因可以有很多,包括隨著個案增加,各地醫療系統不勝負荷,多了病人失救情況。除此,亦有可能是病毒出現基因變異,變得毒性更強,但較多情況是病毒愈變愈弱。

最有可能的是隨著疫情擴散,受感染人數急速上升,比例上遠超過確診和死亡人數,所以CFR上升。但非常重要的一點是,IFR未必也在同步上升,或許反而在下降都有可能。SARS的死亡率演變過程正是這樣。最初時CFR只約6%,然後逐漸急升至近50%,後來逐漸連較輕的病例都被診斷治理,CFR逐漸跟IFR走近,到整個疫情過後,總結下來的CFR為9.5%。

所以不少專家估計COVID-19的情況也差不多,疫症爆發初時,CFR將攀升一段時間,但後來也將逐漸下降,與IFR接軌。有些專家估計COVID-19的IFR約為0.3%至1.0%,但這只是憑電腦模式推算出來的猜測。

全球各國面對的最大問題是COVID-19的CFR,處於最尷尬的2%至4%區間。如果CFR高達10%或以上,即到了SARS或更嚴重的MERS級別,那麼想也不用想,人命關天,無論如何犧牲經濟,都在所不惜,國民也不會有怨言。

確診死亡率不高 健康經濟難取捨
反過來,如果CFR,真的如流感般,0.1%不到,那麼即使R0傳染度頗高,受感染人數極多,總死亡人數數以萬計,但抱歉,幾乎肯定沒有任何國家會為此而全面犧牲經濟,只會呼籲國民勤洗手,注意個人衛生,最多只會暫時關閉某些個別學校和社區中心,休想政府會下令停止交通系統運作或全面停頓經濟。

但COVID-19的CFR約2%至4%,就最難作出保護公共健康與犧牲經濟程度之間的最適當取捨。大家雖然都懷疑IFR是低很多的0.3%至1%,甚至更低,如屬實,亦即未來的CFR也極可能將逐漸降至這水平,但這畢竟只是一個沒什麼真憑實據的電腦模式猜測,誰敢就以此作準,就隨便輕鬆應付疫情,不作出最大努力去防止疫情擴散?

中國經歷過SARS的慘痛教訓,所以即使COVID-19的CFR仍遠低於SARS,但總個案又遠多於SARS,所以國家選擇採取的應對措施,遠比SARS那一次嚴厲,寧願犧牲短期經濟, 實在無可厚非。

特朗普現在面對的抉擇也同樣困難。最佳情況當然是能夠成功防止疫症在美國大規模爆發,但如果疫情繼續惡化變成真正的global pandemic,美國也將無法阻擋疫情擴散。周三特朗普在緊急疫情記招上,仍企圖勸喻國民冷靜,不用擔心疫情,委派副總統彭斯為抗疫元帥。他繼續把COVID-19疫情跟季節性流感作比較,指出每年流感死亡人數高達數萬。但他當然沒有指出到現時為止,COVID-19的CFR,是流感的30倍,怎可以混為一談!

倘特朗普穩民心不果 美選情添變數
從今周美股的反應來看,投資者和美國國民也不相信特朗普的謊言。在周一美股第一天大跌後,他人還在印度時,已發推文叫大家不用擔心,更建議投資者入場撈底。但結果周二美股仍繼續大跌,今周美股市值已蒸發了2萬億美元!

萬一特朗普處理疫情失當,譬如過度鬆散,完全不願停止任何經濟和社區活動,而導致大量人受到感染,死亡人數急升,釀成人道災難,同時美國經濟又因疫情而放緩受損,股市又繼續調整,那麼特朗普本來勝算在握的連任選舉工程,都可能添加不少變數。

我雖不是傳染病專家,但也算是一個有點邏輯的人,況且所謂專家也沒有好主意的專利權。說到底,到了現在,盡快解開最終CFR,和現時IFR的疑團,有刻不容緩的迫切性,實需要一點"out of the box thinking"(跳出盒子思維)。最可靠方法只有一個,就是在懷疑感染率已高達約3%或以上的地區,進行大規模隨機測試。

如果置信水平能達到95%,而誤差範圍小於±0.5%,那麼統計出來的感染率就必然有極強公信力。有了感染率,就可用來計算IFR,和預測CFR的未來走勢。掌握好這些數據,就可作出更佳的公共政策取捨,精準決定這疫情值得犧牲多少經濟。

現時在全球,除鑽石公主號郵輪的人肉實驗室外的20%感染率外,相信感染率最高的地方暫時仍是武漢,所以我已多次呼籲在那裏進行隨機測試。我不知道當局有沒有這樣做,或者做了仍未公布。似乎當局的主要對策仍跟對抗SARS時一樣,目的為完全消滅COVID-19,仍不接受它已成為風土病,將長期與人類並存。

再過一段時間,如不幸大邱疫情沒有改善,當感染率升至某一水平時,亦可探討在那裏進行隨機測試的可行性。

中環資產投資行政總裁
[談伸鏹 宗環伸談]
談伸鏹:COVID-19的尷尬死亡率
【專訊】COVID-19疫情繼續在全球蔓延,已出現病例個案的國家已超過40個,昨天更首次外國的新增個案超過中國。韓國每天新增確診達數百宗,大邱市情況尤其嚴重,有點早期武漢的味道。伊朗較落後,情況更混亂,確診個案只245宗,但死亡人數已26名,死亡率高達11%,比武漢還高數倍!

雖然世衛仍不願正式宣布COVID-19為global pandemic(全球大流行病),可能部分原因是IMF的總經濟師Gita Gopinath,警告如正式定性為pandemic,將對全球經濟帶來額外打擊,GDP損失可能高達1萬億美元。

但是病毒是不會理會世衛或IMF的定義和指令的,如果疫症要蔓延的話,幾乎是任何方法都阻擋不了的。美國白宮顧問、National Institute of Allergy and Infectious Diseases主管Anthony Fauci醫生認為,中國控制疫情擴散的成效已亦非常不錯,用了不少非常手段,包括封城、停頓交通,近乎短期犧牲全國經濟,都是美國不可能做到的事。即使如此,他承認面對一場正在全球擴散的疫情,根本防不勝防,旅遊限制令甚至所謂封關等措施,對控制疫情和最終被感染人數,未必有很大影響,最多是拖延疫情擴散,爭取寶貴的抗疫準備時間。事實上,意大利是最早禁止中國旅客入境的國家,但後來仍爆發出亞洲以外最多的感染個案。

感染個案最終恐佔全球人口40%至70%
愈來愈多國際頂級學者,包括哈佛傳染病學專家Marc Lipsitch、世衛顧問、生物統計學專家Ira Longini,以及香港大學醫學院長梁卓偉教授等,都作出非常驚人的預測:他們都認為在一年內所有COVID-19的感染個案,可以高達全球人口比例的40%至70%!即使這些專家的電腦模型和預測都是過度悲觀,感染率只達全球人口的5%,已經是3.5億的驚人數目!

如此恐怖的疫症,有什麼解決辦法?什麼時候才可完結呢?最近Fauci醫生對這些問題也發表了一些意見。首先他指出全球很多藥廠和研究所,已在加緊努力研發藥物和疫苗。藥物方面,最有希望的仍是Gilead的Remdesivir,已到了臨牀試驗階段。當然中國也在努力研發類似藥物(或有專利權爭拗),和利用康復者的血漿(blood plasma)作治療,且因情況緊急,或比外國較快速大規模應用。

更重要的是疫苗的研發,按Fauci醫生的說法,最快將在4月開始第一階段,在數百個試點進行疫苗測試,已經是有史以來最快的一次,但整個測試過程需要時間,正式推出疫苗,最快都是一至一年半之後的事,他認為中國也不可能比他們快。他承認,疫苗的研發,幫不了今年的疫情,但對明年將有很大幫助。他的意思是COVID-19有極大機會將成為類似流感,每年都捲土重來,但嚴重性不一樣的endemic(風土病)!其實如果真的能研發出疫苗,不論時間,已經是一個突破。感染人類的冠狀病毒有7種,包括兩種導致普通傷風,一種主要導致兒童支氣管炎,一種導致呼吸困難和肺炎,以及SARS、MERS和最新的COVID-19,到現時為止,仍未成功研發任何疫苗或抗病毒藥物!難度有多高,可想而知。

如今年沒有疫苗或藥物,疫情到什麼時候才可結束呢?不少人,包括美國總統特朗普和中國抗疫領軍人物鍾南山教授等,不約而同都說疫情將在4月受控。我認為中國疫情在4月左右受控的機會較大(如無二次爆發),因為中國是最先出現疫情,亦是採取最嚴厲抗疫措施的,按照FIFO概念,第一個國家停止疫情也頗合理。相反,美國真正大規模爆發仍未開始(當然希望不會發生),但如不幸在未來一兩個月內才開始,4月疫情停止的機會不高。

不少專家如Fauci都認為COVID-19的疫情,可能跟季節性流感類似,或將隨天氣回暖而逐漸減輕,但願如此,惟不可保證,因為這是一個全新病毒,況且在新加坡如此熱的地方,也有不少個案(但近日似乎已受控)。我也曾提過,多種新病毒的出現,應與氣候變化有關。其中一點是人體的免疫能力,部分來自保持比環境高很多的約攝氏36度體溫,但隨著全球暖化,似乎病毒也逐漸適應較高溫度,所以或許疫情將維持至夏季,同時病毒和人類體溫差距減少,亦可能減低我們的免疫能力。蝙蝠之所以是多種病毒的最理想宿主,正因牠的體溫竟然高達攝氏38至40度以上,所以雖然身上蘊藏著多種病毒,自身反而不受影響。

專家如Lipsitch和Longini,雖然預測今年感染人數可能高達數億甚至數十億,但他們都預期大部分被感染者症狀輕微(可能跟接觸到的病毒量,年紀和健康情況有關),超過一半人完全沒有病症,但就可能仍有傳染力。

他們的預測,與我過去3周討論的死亡率的疑惑,是相關的。其實傳染病死亡率有兩個不同概念:(一)Case Fatality Rate (CFR,確診死亡率),即死亡人數除以確診人數計算;(二)Infection Fatality Rate (IFR,感染死亡率),即死亡人數除以受感染人數,必比CFR低。

CFR並非一個constant(常數),在疫情不同階段會出現變化。以今次COVID-19為例,數周前的全球CFR只約2%,但現在隨著疫症蔓延,CFR已升至看似更嚴重的3%。即使中國以外,CFR也從約0.2%升至1.2%。原因可以有很多,包括隨著個案增加,各地醫療系統不勝負荷,多了病人失救情況。除此,亦有可能是病毒出現基因變異,變得毒性更強,但較多情況是病毒愈變愈弱。

最有可能的是隨著疫情擴散,受感染人數急速上升,比例上遠超過確診和死亡人數,所以CFR上升。但非常重要的一點是,IFR未必也在同步上升,或許反而在下降都有可能。SARS的死亡率演變過程正是這樣。最初時CFR只約6%,然後逐漸急升至近50%,後來逐漸連較輕的病例都被診斷治理,CFR逐漸跟IFR走近,到整個疫情過後,總結下來的CFR為9.5%。

所以不少專家估計COVID-19的情況也差不多,疫症爆發初時,CFR將攀升一段時間,但後來也將逐漸下降,與IFR接軌。有些專家估計COVID-19的IFR約為0.3%至1.0%,但這只是憑電腦模式推算出來的猜測。

全球各國面對的最大問題是COVID-19的CFR,處於最尷尬的2%至4%區間。如果CFR高達10%或以上,即到了SARS或更嚴重的MERS級別,那麼想也不用想,人命關天,無論如何犧牲經濟,都在所不惜,國民也不會有怨言。

確診死亡率不高 健康經濟難取捨
反過來,如果CFR,真的如流感般,0.1%不到,那麼即使R0傳染度頗高,受感染人數極多,總死亡人數數以萬計,但抱歉,幾乎肯定沒有任何國家會為此而全面犧牲經濟,只會呼籲國民勤洗手,注意個人衛生,最多只會暫時關閉某些個別學校和社區中心,休想政府會下令停止交通系統運作或全面停頓經濟。

但COVID-19的CFR約2%至4%,就最難作出保護公共健康與犧牲經濟程度之間的最適當取捨。大家雖然都懷疑IFR是低很多的0.3%至1%,甚至更低,如屬實,亦即未來的CFR也極可能將逐漸降至這水平,但這畢竟只是一個沒什麼真憑實據的電腦模式猜測,誰敢就以此作準,就隨便輕鬆應付疫情,不作出最大努力去防止疫情擴散?

中國經歷過SARS的慘痛教訓,所以即使COVID-19的CFR仍遠低於SARS,但總個案又遠多於SARS,所以國家選擇採取的應對措施,遠比SARS那一次嚴厲,寧願犧牲短期經濟, 實在無可厚非。

特朗普現在面對的抉擇也同樣困難。最佳情況當然是能夠成功防止疫症在美國大規模爆發,但如果疫情繼續惡化變成真正的global pandemic,美國也將無法阻擋疫情擴散。周三特朗普在緊急疫情記招上,仍企圖勸喻國民冷靜,不用擔心疫情,委派副總統彭斯為抗疫元帥。他繼續把COVID-19疫情跟季節性流感作比較,指出每年流感死亡人數高達數萬。但他當然沒有指出到現時為止,COVID-19的CFR,是流感的30倍,怎可以混為一談!

倘特朗普穩民心不果 美選情添變數
從今周美股的反應來看,投資者和美國國民也不相信特朗普的謊言。在周一美股第一天大跌後,他人還在印度時,已發推文叫大家不用擔心,更建議投資者入場撈底。但結果周二美股仍繼續大跌,今周美股市值已蒸發了2萬億美元!

萬一特朗普處理疫情失當,譬如過度鬆散,完全不願停止任何經濟和社區活動,而導致大量人受到感染,死亡人數急升,釀成人道災難,同時美國經濟又因疫情而放緩受損,股市又繼續調整,那麼特朗普本來勝算在握的連任選舉工程,都可能添加不少變數。

我雖不是傳染病專家,但也算是一個有點邏輯的人,況且所謂專家也沒有好主意的專利權。說到底,到了現在,盡快解開最終CFR,和現時IFR的疑團,有刻不容緩的迫切性,實需要一點"out of the box thinking"(跳出盒子思維)。最可靠方法只有一個,就是在懷疑感染率已高達約3%或以上的地區,進行大規模隨機測試。

如果置信水平能達到95%,而誤差範圍小於±0.5%,那麼統計出來的感染率就必然有極強公信力。有了感染率,就可用來計算IFR,和預測CFR的未來走勢。掌握好這些數據,就可作出更佳的公共政策取捨,精準決定這疫情值得犧牲多少經濟。

現時在全球,除鑽石公主號郵輪的人肉實驗室外的20%感染率外,相信感染率最高的地方暫時仍是武漢,所以我已多次呼籲在那裏進行隨機測試。我不知道當局有沒有這樣做,或者做了仍未公布。似乎當局的主要對策仍跟對抗SARS時一樣,目的為完全消滅COVID-19,仍不接受它已成為風土病,將長期與人類並存。

再過一段時間,如不幸大邱疫情沒有改善,當感染率升至某一水平時,亦可探討在那裏進行隨機測試的可行性。

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